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中药真的能“效不更方”吗
2022-07-03

“效不更方”是很多医生治疗疾病时的常用术语,但使用经方治病却不遵循这一说法,而是“有是证,用是方”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。与其有着原则上的不同。

我们治疗一女患者,23岁,学生,发热一天。患者昨晚无明显诱因出现发热,恶寒,头痛,自测体温37.5℃,未服西药退热,今日下午自测体温38.7℃。以前有发热史,按患者以往发病情况,若下午发热,晚上必定高烧至40℃,而且还要输液方可退烧。刻下症:发热,恶寒,身痛,无汗,无咳嗽,无鼻塞,咽痛,口干欲饮,二便调,舌质红,苔薄白,脉紧。患者由于处于发热初期,病程不长,且未服西药,可见到发热、恶寒、无汗、身痛、脉紧等典型的太阳伤寒表实证,此外尚有口干渴欲饮,此为里热之阳明病,说明该患者部分表邪入里化热。《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”该患者有咽痛,是咽干之甚,当属少阳病即半表半里证。综合患者症状与舌脉,六经辨证属太阳阳明少阳三阳合病。“三阳合病,治从少阳,是为仲景之定法。”故我们在小柴胡汤的基础上,加用麻杏石甘汤以治之。方药如下:柴胡24克,黄芩10克,党参10克,清半夏10克,麻黄10克,杏仁10克,生石膏45克,桔梗10克,生薏苡仁10克,炙甘草6克,生姜5片,大枣5枚。水煎服。方中小柴胡汤和解少阳,并用麻杏石甘汤双解表里,既解少阳表实证,又兼清阳明里热,再加用桔梗、生薏苡仁清热利咽。患者服完1剂后,汗出热退,无恶寒,体温37.3℃,咽痛稍减。该患者认为该方有效,又将上方原方吃了1付,结果咽痛、口渴加重,又请我诊治。症见:咽痛,口干渴,无发热、恶寒、身痛,舌质红,苔薄白,脉弦。我们此时辨证为少阳阳明合病,处方:柴胡12克,黄芩10克,党参10克,清半夏10克,生石膏(同煎)45克,桔梗10克,生苡仁10克,炙甘草6克,生姜5片,大枣5枚,2剂,水煎服。结果,2剂咽痛止,病告痊愈。

该患者初诊时辨证为太阳少阳阳明三阳合病,服用1剂后,发热、恶寒、身痛等表证外解,仅剩下少阳阳明合病,此时不能再用原方治疗了。而患者认为方子有效,就“效不更方”又服用了1剂,结果原方中的麻黄损伤了津液而致咽痛、口干渴加重。

经方是根据患者临床症状反应治病的,有是证用是方,“效不更方”并不符合经方辨证理论的要求。《伤寒论》有明确说明,如第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”这里的“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”一句指出,患者初期有小柴胡汤证,服用小柴胡汤后见效了,但又出现了口干渴的阳明病,要按阳明病的治法治之,即治用清阳明热的白虎、承气等据证用方,即绝不能再用小柴胡汤了。

20世纪70年代发生在日本的“小柴胡汤事件”,就很好地说明了这一问题,当患者有关小柴胡汤的“证”消失后,继续长期服用小柴胡汤,医生强调“汉方非常安全,长期服用也没有问题”,误导人们滥用小柴胡汤,不遵守“有是证,用是方”方证对应原则,结果造成了188例间质性肺炎,死亡了22例。其没有认识到证变了,所用的方药也要变化。中医治病,不论是急性病还是慢性病,皆是服一次药即看变化,根据症状变化而变换方药,不允许长期服一个处方,一方到底。

由临床经验也可知,不论是急性病还是慢性病,只有出现小柴胡汤方证时,用小柴胡汤治疗才会有效。《伤寒论》中谈到“见效后更方”的条文还有很多,如《伤寒论》第29条:“伤寒,脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也。得之便厥,咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”等等。

当然,经方辨证中,亦有继用原方的时候,如《伤寒论》第57条:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”太阳伤寒,服桂枝汤发汗后,证已解,约有半天时间又见心烦、脉浮数等症,为表邪未尽,或调护不周,复感外邪,这种情况可再用微发汗的方法治疗,宜用桂枝汤原方治疗。

总之,经方辨证非常强调方证相应,证以方名,方以证立,方随证转,有是证则用是方,无是证则去是方。患者服药后病情好转,证候、病机未变者,可以“效不更方”。倘若服药后有效,但患者证候、病机已变,则必更其方。